我们在养老院里做了一项调研，发现28.82%的在住长者曾有过骨折病史。如果继续对这些骨折病史按部位进行分类统计即发现：发生率遥遥领先的是“髋关节”骨折（约占总骨折数量的50.09%），其次是“脊柱”骨折（以胸、腰椎压缩性骨折为主，约占27.27%），其余的是“前臂”骨折、“肋骨”骨折、“股骨干”骨折、“足踝关节”、“肱骨”骨折等（详见附图1）。相比于下肢骨折（尤其是发生率最高的髋关节骨折），上肢骨折因为更容易固定，因而骨折部位制动效果更好，骨折断端也更容易愈合。

然而，需要注意的是骨折的愈合并不意味着功能的恢复。对于诸如高龄、认知能力衰退、性格内向或沟通能力受限的老年人来说，即便骨折本身带来的影响有限，他们却容易这些原因而出现日常活动参与受限或日常生活行为习惯改变，而这一切的发生又往往会对残存功能的维持造成深远影响。

也许你很难想象手臂骨折会影响走路、会让人逐渐丧失自理能力、甚至于加速认知能力衰退。然而这一切在老年人身上却时常发生，比如我们今天案例的主人公——邓阿婆。

邓阿婆是一位87岁的老年女性 ，十一个月前因跌倒致左肱骨远端骨折，在经过石膏外固定治疗后骨折断端愈合良好，但出现了一些继发问题：运动、精神情绪、自理能力以及认知能力方面均出现了明显衰退。目前除左上肢肩、肘关节明显活动受限以外，双下肢运动、平衡、步行能力也出现了明显衰退，日常生活不能自理。为满足家属需求，帮助改善步行、穿衣、如厕等日常活动自主能力，延缓机能衰退，我们制定了综合干预方案。

详细评估如下

1.社会功能评估

中专学历，无宗教信仰，曾事职业：医生

家庭关系：丧偶，育有一子

兴趣爱好：音乐欣赏、看电影

2.诊断

（1）高血压 （2）冠心病 （3）糖尿病（4）多发性腔梗（5）左肱骨远端骨折（2023.09.14，石膏外固定） （6）右肺结节（7）睡眠障碍 （8）便秘

3.药物评估

（1）青霉素过敏（+） （2）链霉素过敏（+）

4.体能评估

左肘关节疼痛伴屈伸受限，VAS评分：3分，AROM：左肘关节屈曲60°-120°，双上肢肌力3+级，双下肢肌力4级，站立平衡1级，移动依赖轮椅，能在辅助下短距离迈步，转移需少量帮助。

5.ADL评估

能在监督下自主进食，但相关的活动如添加醋或者调味品、移动盘子、进食前准备及进食后清理需要帮助；个人卫生处理需协助；洗澡过程能少量配合，但几乎每一步都需要协助；穿衣及如厕活动完全依赖；小便通常白天保持干燥，但夜晚不能；大便排便需要协助；改良Barthel指数：35分。

6.认知能力评估

认知能力存在衰退情况，表现在：记忆衰退，经常忘记刚刚说的话，回忆不久前发生的事有困难，情感淡漠。

在经过评估以后，我们对长者现存的主要问题以及干预策略进行了梳理。

（1）情绪低落、精神状态差，表现在：对事物无兴趣、无意愿参与社交文娱活动、日常生活活动参与困难。干预策略以加强日常陪护，引导参与社交文娱活动为主，如进行社交文娱干预建议一对一或小组形式，以便组织者可以在活动中有足够精力关注到该老人，否则老人很难有能力参与进来。

（2）有焦虑表现，担心自己目前的状态大不如以前（骨折以前在家居住时），感觉自己康复进程很慢。干预策略以在服务过程中留意长者情绪流露，及时给予疏导为主。

（3）有不安全感，身边离不开人，一直要有人陪着，如果一个人待在房间（老人）就会不停的喊阿姨。干预策略以促进护理员加强日常陪护为主。

（4）ADL方面存在普遍衰退，衰退主要原因可能与参与意愿减少有关；进食能力衰退原因与进食过程动作过于缓慢有关。干预策略以ADL康复指导以及在日常起居照料中给予更多支撑，给予试错机会，鼓励主动参与为主。

（5）运动能力衰退受限体现在平衡能力方面，其次是下肢肌力减退，也因此导致步行、转移所需辅助增加。干预策略以康复训练为主。

（6）长者左肘关节骨折制动后出现功能受限，骨折制动后出现关节活动受限为普遍现象，考虑到骨质疏松情况，对于老年人的关节活动受限如对功能未造成较大影响可不予干预，故对此方面的康复训练以强化上肢肌力和协调控制能力为主。

（7）便秘。干预策略以饮食调理非药物手段为主。

（8）睡眠障碍。干预策略以药物治疗为主。

结合家属的需求以及长者的评估结果，制定干预目标如下：

（1）改善失眠以及便秘情况。

（2）慢病管理，维持血压、血糖指标在正常范围。

（3）提高上肢精细控制、抓握、支撑能力以完成梳洗、如厕、穿衣、配合助行架负重活动。

（4）能在监护下借助辅具于室内、楼层上活动。

（5）能独立完成洗漱活动，能在少量辅助或监护下完成穿衣、用厕活动。

（6）充实长者的日常生活，在心理情绪方面减少老人的孤独感。

（7）促进长者的情绪表达和释放，增进长者的积极情绪和心境。

（8）延缓认知能力衰退。

具体干预计划如下

1、生活照护

（1）个人物品清洁整理。

（2）饮食照料（协助餐前手和口腔卫生、帮助进食前后准备（进食过程自主）、协助服药）。

（3）起居照料（帮助晨晚间护理、修剪指甲、擦浴、睡眠监测、协助洗漱、帮助穿脱衣）。

（4）排泄照料（帮助用厕，帮助会阴护理，协助排便）。

（5）安全防护（防跌倒、防坠床、防压疮）。

（6）加强陪伴（为老人多参加集体活动创造便利、多倾听了解老人内心感受）。

（7）生活康复（配合康复师引导主动日常活动，初阶运动指导（坐位为主）、中阶运动指导（负重练习））。

2、营养支持

（1）多食富含维生素、纤维素的食品，大量的蔬菜水果（苹果、生梨、人参果、猕猴桃、小番茄、柚子、胡柚等）及豆制品，可补充维生素B、C、E。

（2）少食多餐，有利血糖稳定。如出现头晕、出冷汗、四肢无力等低血糖症状时，立即给于糖果、饼干、馒头等。

（3）低盐低脂忌糖普食，忌油腻、辛辣刺激性食物。

3、康复服务

（1）上肢肌力、控制综合训练（支撑、抓握、精细活动：指捏、对指、腕屈伸、前臂旋前后）。

（2）下肢负重及平衡练习。

（3）指导使用助行架进行步行、转移、转身练习。

（4）ADL指导：梳洗、穿衣、用厕。

4、社工服务

（1）指导和协助护理员为长者安排活动，充实长者的日常生活。

（2)陪伴和倾听长者，促进长者的情绪表达和释放。

（3）进行一定的认知行为干预，增进长者的积极情绪和心境，频次：1次/2周。

小结

从2024年6月7日制定计划开始，到2024年9月27日再次评估，经过整体干预，长者在运动、精神情绪、自理能力方面均有改善，总结干预成果如下：

1、失眠与便秘情况改善，干预期间长者睡眠尚可，大便1-2天一次，偶尔使用开塞露。慢病管理方面血压、血糖指标基本稳定。

2、运动方面，下肢负重及平衡能力较此前有明显进步，目前基本可以在监护下借助助行架转移、短距离步行；上肢肌力、支撑能力也有进步，但协调性以及腕、指关节精细控制能力仍欠佳，因此ADL方面，依赖精细动作的活动如穿脱袜子、系纽扣、穿鞋跟、擦屁股仍需帮助，其他穿衣活动、洗漱、如厕活动完成质量欠佳或基本能在协助下完成。

3、为了在心理情绪方面减少老人的孤独感，目前几乎每天都有楼层小组活动或其他文娱活动帮助充实长者的日常生活。进行一段时间的干预后，在与长者的日常交流中发现，长者的主动交流次数更多了，长者也逐渐开始认识到近期自身的改变，并认可干预的价值。

银康小课堂

对于老年人来说，跌倒和骨质疏松是导致骨折发生的普遍因素，我们可以通过如下措施来积极预防骨折发生：

（1）运动锻炼，在刺激骨骼内钙磷的增加与维持骨量的同时减少主动跌倒的风险。

（2）补充富含钙质食物，如虾皮、虾米、动物肝脏、豆制品、蛋类、海产品等；必要时补充钙片、维生素D。

（3）尽量进行每日30分钟户外活动，多晒太阳促进体内生成维生素D，帮助骨钙吸收。

（4）戒除不良生活习惯，戒烟戒酒，避免喝浓茶以及碳酸饮料。

（5）提高自我防护意识，注意防跌倒，日常淋浴、走路、上下楼梯要留神，夜间尽量留夜灯，如厕下床参照“起床三部曲”防止因体位性低血压导致晕倒。

（6）照护时，对于有过跌倒史、存在视力问题、严重心血管疾病、经常晕厥或行动不便的老人需注意让其量力而行，并增加陪护。

制定照护计划日期：2024-06-07

参与干预成员：殷丽娟（医生）；徐永银（护士）；王丽君（客服）；龚珽贻（康复）；蒋天娇（社工）；徐永银、张仕梅、王菊香、陈永香、宗守美（生活护理）；王志云(营养师）。

个案整合：江苏。