近些年，“慢病管理”可以说是众多养老机构在医养结合软实力建设方面的主流。依据我院健管统计，院内有过脑卒中病史的长者占到了51.09%，换言之，约一半的老人有过脑梗或脑出血病史。同时发现：相比于出血性卒中，脑梗塞等缺血性卒中的发生率明显更高，二者比例约为13.7：1(缺血性卒中：出血性卒中）。在后遗症方面：以脑梗塞等缺血性卒中为例，按照运动功能受损严重程度由轻到重依次为：“无明显后遗症”（占比48.18%）、“肢体无力”（占比16.36%）、“肢体瘫痪”（占比19.09%）。

因此，虽然很多人对于“脑梗塞”的话题常常“谈虎色变”，但从数据上来看，仍有相当大比例长者在“脑梗塞”发生以后最终可以保留运动功能。因而，可以说“脑梗塞”既“可防可治”也“要防要治”。

透过案例看养老，今天分享一篇针对“脑梗塞”长者的照护案例，同大家聊一聊如何在养老机构内对脑梗塞长者进行整合照护干预。

01/案例介绍

长者“应阿姨”，老年女性，今年80周岁。2024年2月，因“脑梗塞后3个月，遗留有肢体活动不利、生活无法自理、居家生活困难”入住银康老年公寓。

02/评估

详细评估如下（首次评估：2024年2月）

社会功能评估

党员，高中学历，曾事教师职业，育有一女，丧偶，爱好旅游度假、唱歌、棋牌活动（因脑梗塞后移动及肢体受限致社交活动明显减少）。

病史评估

1.高血压3级（极高危）

2.高脂血症

3.冠心病

4.脑梗塞（2023.11月发病，遗留四肢活动不利）

5.脂肪肝

6.双膝及左髋关节病

7.甲状腺功能减退

8.颈椎间盘突出症术后二十年

9.胆囊切除术后

10.甲状腺恶性肿瘤术后（2012年手术切除）

一般查体

体温：36.4℃

脉搏：76次/分，呼吸18次/分

血压：130/80mmHg

神志清，精神可，皮肤颜色无异常，无水肿，无褥疮，瞳孔两侧对称，对光反射无异常，双耳听力无异常，伸舌无歪斜，两肺呼吸音粗，无干、湿啰音，无哮鸣音，心律齐、未闻及杂音，无心包摩擦音，未闻及早搏，腹部平坦，无压痛、无反跳痛，无肿块，Murphy征（-）

体能评估

四肢肌力减退：双上肢肌力4-级，左下肢近段4-级、远段3级，右下肢近段3+级、远段3级；肌张力无异常；双膝关节负重后出现轻微疼痛（VAS评分：2分）；站立、转移需辅助，Berg平衡能力评分：6分；日常以轮椅或坐位活动为主。

认知评估

瞬时记忆、近期记忆减退，定向力、计算能力、远期记忆尚可，MMSE评分：26分。

自理能力评估

二便偶尔失禁；洗漱方面：洗脸、刷牙能自行完成，梳头、拧毛巾及洗漱前后准备活动需帮助；用厕活动依赖帮助；洗浴、穿衣、转移活动需帮助；进食方面：餐盘准备及部分食物夹取需要帮助；无法步行，移动依赖轮椅；MBI：44分。

03/问题梳理

在评估以后，我们对长者的干预策略进行了梳理，目前存在的主要问题如下：

（1）长者患有高血压、高脂血症、冠心病等多种慢性疾病。干预策略以药物治疗为主，结合饮食调理帮助维持血压、血脂、心律稳定，预防脑梗塞复发。

（2）长者因脑梗塞遗留有肢体活动不利，运动、平衡能力受损，自理活动障碍。干预策略以康复服务为主，生活照护中引导主动参与，帮助维持残存功能。

（3）双膝关节负重后出现轻微疼痛。干预策略以护膝宣教为主，调整站起、站立、步行活动姿势、引导正确发力，以帮助膝关节减轻负担，避免关节疼痛加重。

（4）长者此前居家生活，目前刚入住养老机构，对新环境、新生活习惯尚未适应。干预策略以社工服务为主，根据长者兴趣爱好制定文娱活动计划以帮助充实生活。

04/干预目标

结合应阿姨主观需求与评估结果，制定照护干预方案如下:

（1）慢病管理：维持血压、血脂、心律稳定，预防脑梗塞复发。

（2）体能方面：能在监护下平地步行50米。

（3）ADL方面：能在监护或少量人工辅助下完成完成洗漱、用厕、穿衣、进食活动。

（4）引导、组织参加文娱、社交活动，循序渐进提高参与频率，帮助尽快适应新环境。

（5）在日常照护中预防跌倒、坠床、文娱活动意外发生。

05/干预计划

医疗服务

（1）低盐低脂饮食。

（2）控制监测血压，降压：盐酸乐卡地平片10mg 1/2片 qdpo。

（3）抗血栓、抗血小板凝集：丁苯酞酸胶囊2粒 tidpo、阿司匹林肠溶片100mg qdpo。

（4）降血固脂：阿托伐他丁钙片 10mg qdpo。

（5）补心养心、活血化瘀：琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 1/2片 qdpo晚。

（6）甲状腺功能减退：左甲状腺素钠片50ug qdpo。

营养支持

（1）饮食以清淡品种多样化为主，补充牛奶、鸡蛋、鱼、肉、禽类等优质蛋白摄入，保证蛋白质供给。

（2）低盐低脂匀浆膳,忌油腻、辛辣刺激性食物。

（3）多饮水，帮助肾赃排出废物。

康复服务

（1）有氧运动（功率自行车训练）帮助改善心肺耐力。

（2）下肢负重训练帮助提高下肢抗重力肌力。

（3）平衡训练帮助提高站立、转移、步行活动能力，改善下床、坐立、转移、床边活动以及室内活动稳定性，降低跌倒风险。

（4）给予ADL指导（包含使用补偿策略）帮助减少在洗漱、用厕、穿衣、进食方面的依赖。

社工服务

（1）帮助拓宽社交范围、增加陪伴，带去其他楼层认识新朋友。

（2）引导、组织参加唱歌、做操集体活动，频率1-3次/周。

生活照护

（1）个人物品清洁整理。

（2）饮食照料（协助餐前手和口腔卫生、协助进食（引导主动参与，逐步减少进食活动辅助）、协助服药）。

（3）起居照料（帮助晨晚间护理、修剪指甲、擦浴、睡眠监测、帮助洗漱、帮助穿脱衣，逐步减少洗漱、穿衣活动辅助）。

（4）排泄照料（帮助用厕，帮助会阴护理，协助排便，配合康复服务计划逐步减少如厕辅助）。

（5）安全防护（防跌倒、防坠床、防文娱活动意外）。

（6）加强陪伴（为老人多参加集体活动创造便利，多沟通、了解老人入住体验）。

（7）生活康复（引导主动参与梳洗、穿衣、用厕日常活动，初阶运动指导（坐位为主）、中阶运动指导（站立练习））。

06/阶段小结

从2024年2月至2024年4月，在经过为期两个多月整体照护干预以后，长者在运动、精神情绪、自理能力方面均有改善。

（1）干预期间未发生跌倒、坠床、文娱活动意外等不良事件。

（2）双膝关节疼痛未加重；血压、血脂、心律指标稳定。

（3）体能方面：目前能在监护下借助助行架借助助行架转移以及短距离步行。

（4）ADL方面：洗漱活动、进食活动能独立完成（不包含餐前准备以及餐后清理），用厕、穿衣活动能在少量辅助下完成。

（5）情绪改善，目前每周规律参加歌唱活动。

此前设定目标基本达成，后续视长者需求以及家属意向继续给予服务。

银康小课堂

脑梗塞会对生命质量造成严重的影响，对付脑梗最好的方法就是防患于未然，做好预防工作，那么，如何能有效的预防脑梗呢？

1、避免高盐和高脂饮食。盐摄入与高血压有重要关系，高脂肪饮食会加速动脉样硬化，二者均有脑梗塞的危险性。因此，低盐，低脂，多吃蔬菜水果会有利抗氧化剂及钾的摄入，在很大程度上降低了脑梗塞的危险性。

2、控制高血压、心脏病、糖尿病。以上疾病都是引发脑梗塞的危险因素，严格控制血压血糖，积极治疗心脏病，可减少脑血管病变的发生。

3、戒烟、戒酒，改变不良饮食生活习惯。吸烟是引发缺血性脑血管病的独立危险因素之一，而急性酗酒或慢性酒精中毒也是脑梗塞发生的危险因素。

4、远离高血脂和高胆固醇。

研究表明，使用降低胆固醇的药物，可使脑梗塞风险率降低30%。如果有高血脂或高胆固醇疾病，建议减少脂肪的摄入，加强运动和药物治疗来预防疾病的发生。

5、定期复查。曾患过脑梗塞的患者，最好是每半年去复查一次，应注意复查血压、血脂、血液流变学等指标，及时发现问题及时解决。

6、保持良好的心态，避免情绪易激动。

7、多吃一些清血管的食物。如黑木耳、深海鱼类、洋葱、大蒜、海带、玉米这类都是能帮助清血管的好食物。

参与干预成员：

王耀高（医生）；高执玺（护士）；王丽君（客服）；龚珽贻（康复）；徐永银、黄毛平、刘爱枝、曹琼芳、魏玉洁（生活护理）；王志云(营养师）；唐英立、张亚婷、彭宝花（社工）。

个案整合：江苏。