案例背景

脑卒中的特点是高发病率、致残率和亡率高。中国每年新发卒中患者约200万人，其中70%-80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。研究显示，从2015到2019 年总体脑卒中死亡发病比的年龄分布呈现的趋势是：50~54 岁及 55~59 岁人群的死亡发病比最低，为 10%，之后随年龄增长逐渐升高，≥85岁最高。

而养老机构服务的主要群体就是八十五岁以上的高龄老人，考虑到脑卒中的发病率之高，致残、致死率之大，如果说养老机构作为养老照护服务的提供者，需要为客户打磨一套慢病管理照护方案，不如就从脑卒中开始！

透过案例看养老，今天我们就分享一篇基于养老服务的脑卒中照护案例。

个案基本信息

叶伯伯 ，男性，90岁

制定计划背景：

长者因右侧基底节区脑出血致“突发意识模糊”两周，经上海第四人民医院住院治疗病情稳定后返回我院疗养，目前遗留有四肢活动能力减退，生活不能自理，应家属要求，为帮助长者最大程度恢复活动及自理能力制定本干预计划。

评估资料

01. 社会功能评估

高中学历，党员；曾事职业：科研技术岗；爱好唱歌；

家庭关系：已婚，与妻子同住在我院；育有两个儿子、一个女儿，子女都居住在本市。

02.病史评估

（1）冠心病，心功能2级 （2）脑出血 （3）轻度贫血 （4）高血压 （5）右膝关节病

（6）右眼白内障手术史 （7）便秘

（8）前列腺增生（9）左眼盲

03.药物评估

青霉素过敏（+）

04.体能评估

右膝关节轻度疼痛，VAS评分：2分。双上肢肌力4-级，抓握3+级，左下肢肌力4-级，右下肢肌力3+级。双肩关节抬举末端轻微受限，其余关节被动活动无明显受限。无法维持站立平衡，站立、转移依赖护理员帮助，移动依赖轮椅。

05.ADL评估

能够自我进食，需护理员帮助将食物打碎；能够进行洗漱个人卫生活动，但在活动进行前后需协助；能配合洗澡，但几乎每一步都需要协助；穿脱衣需协助；如厕活动中穿脱裤子、清洁会阴部、转移需要协助；大小便无失禁；轮椅移动需帮助；改良Barthel指数：48分。

06.认知能力评估

GDS：3期，轻度认知功能减退（早期精神混乱），存在以下认知能力减退表现：记忆减退，经常忘记刚刚说的话或者忘记刚刚拿的东西被放去了哪里、忘记吃药或重复吃药、情绪易变、多疑、有时有幻觉，但未对生活自理、社交生活方面造成影响。

照护计划制定

01

∥ 问题梳理及干预策略

（1）近期视力衰退加重，因看不清饭菜致进食困难而进食流食，进食流食促成了长者自主进食，但同时也会导致吞咽能力过快衰退。

干预策略：监测吞咽功能衰退情况；日常照护中给予食物补充吞咽练习。

（2）便秘。干预策略以饮食调理非药物治疗为主。

（3）长者因脑出血致肢体运动、平衡、认知、自理能力综合衰退，需及时对衰退进程进行干预，尽快恢复功能、预防失能。干预策略以日常生活照护结合康复训练为主。

（4）跌倒风险较高，风险来源于：视力受损，尤其是光线很弱的时候，比如晚间、夜间；平衡能力以及步行转移稳定性仍然偏差；干预策略：需加强对日常活动监护，关注夜间如厕活动。

（5）右膝关节轻度疼痛。干预策略：日常自我锻炼、康复训练等活动需注意对膝关节保护，减少下蹲动作、避免膝关节过度负重以及屈膝负重；监测膝关节疼痛表现；给予理疗或膏药贴敷保守治疗。

（6）存在精神认知行为异常，情绪不稳，爱发脾气。干预策略以社工服务为主。

02

∥ 整体干预目标

（1）减轻右膝疼痛，预防双膝关节出现肿胀或疼痛加重；

（2）能独立利用辅具室内活动（步行）；

（3）ADL方面：提高穿衣、如厕活动参与度，尽可能在少量辅助或监护下可以自行完成；减少(在日常生活自理方面）对护理人员的依赖。

（4）延缓认知能力衰退；

（5）促进长者的情绪表达和释放，增加积极情绪，减少情绪不稳过激行为发生频率;

（6）提高长者的自我价值和自我效能感；

03

∥ 干预计划

1、康复服务

（1）手法、理疗帮助缓解右膝疼痛

（2）有氧运动

（3）下肢负重、平衡训练（注意膝关节保护）

（4）ADL指导（下床、转移、穿衣、如厕）

（5）指导使用助行架进行步行练习

2、营养支持

（1）饮食以清淡品种多样化为主，保证蛋白质供给。例：牛奶、鸡蛋、鱼、肉、禽类等优质蛋白对大脑机能有强化作用。

（2）多饮水，多食富含维生素、纤维素的食品，蔬菜水果及豆制品，可补充维生素B、C、E。

（3)低盐低脂匀浆膳,忌油腻、辛辣刺激性食物。

3、社工服务

（1）进行心理干预，提高长者的自我价值和自我效能感。

（2)使用音乐治疗的方法，陪伴长者，促进长者的情绪表达和释放，增加积极情绪。

(3)了解心理方面（护理员反映的）特殊情况，需要时进行问题分析和介入。

（4）安排参与楼层文娱活动（唱歌组）。

4、生活护理

（1）个人物品清洁整理

（2）饮食照料（协助餐前手和口腔卫生、帮助进食前后准备（进食过程自主）、给予食物补充吞咽练习、协助服药）

（3）起居照料（帮助晨晚间护理、修剪指甲、擦浴、睡眠监测、协助洗漱（帮助洗漱用品准备、挤毛巾）、帮助穿脱衣，配合康复师指导引导自主穿脱衣）

（4）排泄照料（协助排泄，帮助擦屁股、会阴护理，配合康复师指导引导自主参与如厕活动）

（5）安全防护（防跌倒、防坠床、防压疮，加强夜间巡查）

（6）生活康复（协助步行练习、中阶运动指导（负重练习））

制定计划日期：2024-05-10

上一阶段干预小结（干预周期：2024.05.10-2024.08.30）

在经过为期三个多月的干预以后，长者体能、自理能力均有明显进步。干预期间右膝关节疼痛未加重，偶尔步行活动过多以后会出现；步行活动能力改善，能再看护下自行走路、转移；穿衣、如厕活动目前基本能在少量辅助下完成；情绪稳定，社交文娱活动参与也更多了。此前阶段目标基本达成，后续视长者以及家属需求决定后续计划。

银康小课堂

一般意义上讲，我们在养老机构内对脑卒中的干预大致可分为三个阶段：早期干预预防并发症；恢复期干预帮助恢复功能；后遗症期干预促进回归生活。

在养老机构进行整合干预的好处是：内在有治疗场景、有康复训练场景、有社交场景、有文娱活动场景、有生活场景，如果把养老机构内部比喻成一个“虚拟社会”，那它比“真实社会”的优势是，以上所述的场景可以在机构内部被串联、整合、管理，而这不正是整合照护的基础吗?

回顾前述脑卒中干预的三个阶段，让人意想不到的是：在这三个干预阶段的各个方面，无论是医疗、或是康复、或是回归生活，也无论是需求、或是治疗、或是目的，他们居然可以在养老机构内形成闭环。也正是这一闭环，给了我们“养老人”对未来“医-康-养”模式的无限想象空间！

参与干预成员：

刘红云（医生）；高文改（护士）；王丽君（客服）；梁程、唐娟（康复）；徐永银、潘向丽、陈允娟、张桂荣（生活护理）；王志云(营养师）；唐英立 （社工）。

个案整合：江苏。