家好，今天是本次系列分享的最后一次，如何将照护方案的内容进行实践，也就是如何应用评估。我们与家属对评估的客观性、有效性和准确性达成共识后，就需要把评估的结果具体化，应用在长者身上，为长者提供更好的服务，减少风险的发生。

对于评估的具体应用大概包含了评估、照护方案、执行三部分，我们机构的评估包含医疗、护理、康复和生活照料的内容。医疗主要以医生查体和询问病史以及医疗的评估结果为主；护理主要以长者需求的护理操作为主；康复主要以各种专业的康复评估为主；生活照护主要以Interrai评估和家属及长者的要求为主。当然，要求是必须对长者的身体状况没有不良的影响才可以，否则就需要单独进行风险告知了。

照护方案就是以这些评估结果为依据来制定的。照护方案分为医疗照护方案和生活照护方案。医疗照护方案里包含了长者的用药、需要的护理及康复治疗；生活照料方案包括长者照护师需要长期、持续提供的服务及关注的问题。

通过照护方案制定执行单，执行单的记录很大程度上反映了对于长者的照护是否到位及照护师的工作量。

关于具体实施照护方案，也跟照护方案一样分为生活照护记录单及医疗护理记录单。生活照护记录单，针对的就是照护师，在评估中所有持续需要照护师执行的问题都会反映在这张表上。比如长者每天的卫生清洁、大小便护理、饮食饮水、翻身、洗澡、衣物更换等。医疗护理记录单是记录医护人员需要做的事情，比如吸氧、测生命体征、膀胱冲洗、留置胃管或尿管、康复治疗、换药等。

评估确实解决了机构遇到的很多问题，大致归纳如下：

第一，它让我们做的事情都有了一个记录，还能追溯为什么做这件事，做了后有什么改变，或者预防了什么。当家属或其他团队有疑问的时候可以很明确的解释清楚事件的前因后果，减少沟通成本。

第二，给直接对长者进行服务的人员树立标准措施，让长者不会因为工作人员的更换导致服务差别很大。同时也方便对照护师及医护人员进行考核，很大程度上反映了照护师及医护人员的工作量。

第三，根据记录表单的内容，调整下一次的照护方案，以此作为参考并制定新的记录单。

第四，通过对大量类似长者的记录，可以做数据统计及分析，将同类型的长者照护形成固定模板，只需要根据具体情况做一些微调，减少人力成本。

第五，有利于做风险把控，告知家属风险时有明确的依据，让家属更认可照护的专业程度，加强彼此的信任，减少发生事故纠纷及赔偿成本。我们的机构五年来基本没有因长者的事故发生赔偿。

最后，简单对“以评估串连起长照机构的服务逻辑”这个系列分享进行总结：通过评估，我们对长者的服务形成了一个闭环。当长者入住后，我们会做各种评估，根据评估结果制定照护方案，制定记录单，根据记录单的检查及讨论，可以确定下阶段需要做的评估。

对于长者的服务评估是基于个案管理师，个案管理师会在各个团队之间进行沟通，全面了解及处理长者的情况，定期组织各个团队人员针对长者的情况进行讨论，调整照护方案。

本期分享嘉宾李君妍简介：

李君妍，毕业于云南中医学院中医学专业。

昆明市老年康复中心服务四年，主要负责入住老人的慢病管理、突发事件处理及风险把控。

昆明市老年康复服务中心简介：

昆明市老年康复服务中心成立于2013年，是以老年康复和社区康复为服务内容的非营利性养老机构，也是以长期照护服务为主的医养结合示范点。

主要利用康复医学的技术和优质的陪护收治生活无法自理、因疾病或者年龄导致功能减弱或者丧失、需要临终关怀老人，由康复治疗师、医生、护士、护理员等组成综合性的康复服务团队，以功能导向和生命品质为核心的理念，为他们提供养老及康复服务，开展长期照护研究。

经过几年实践，康复中心借鉴国内外成熟的发展模式，专家现场指导，团队持续学习等多种方式，锻炼了医康养护队伍，更新管理观念，已经初步形成系统的服务内容和服务模式。